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FORMATO ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD

NOMBRE *

APELLIDO *

CEDULA *

EDAD *

GRUPO SANGUINEO *

CARGO *

¿Tiene diagnosticada alguna(s) de las siguientes enfermedades o condiciones? enfermedades inmunosupresoras: Inflamación e infección de órganos internos, bajos de plaquetas o anemia, Problemas digestivos, como cólicos, pérdida de apetito, náuseas y diarrea, Lupus, artritis reumatoide o diabetes tipo 1, Neumonía, bronquitis, infecciones de los senos paranasales, infecciones de oído, meningitis o infecciones de la piel frecuentes y recurrentes, Tratamientos con quimioterapias, VIH mal controlado. *

Enfermedad pulmonar: Patologia respiratoria cronica: fibrosis quistica, asma grave, neumotórax, Bronquitis, EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), Neumonía, (Infección Pulmonar", Edema pulmonar, émbolo, Pulmonar, TBC "Tuberculosis *

Enfermedad Cardiaca: Hipertensión alta o baja, postoperativo reciente de cirugia, en lista de espera de transplante, insuficiencia cardíaca. Angina de pecho, Arritmias, Hipertensión arterial "tension alta o baja" *

Otros: Mal nutrición severa, obesidad, dialisis, *

2. ¿Convive en su hogar con alguna(s) persona(s) que cuente(n) con diagnóstico de alguna de las patologías mencionadas *

3. ¿Ha tenido tos, Dolor de garganta, malestar general, fiebre, dificultad para respirar, fatiga? *

4. ¿Convive con personas que trabajen en instituciones de salud? *

5. ¿Ha tenido contacto con algún caso sospechoso o positivo para COVID-19 ? *

6. A la fecha ¿Usted o alguien de su entorno le han aplicado la prueba de COVID 19? *

7. ¿Cuáles de las siguientes modalidades de transporte usa para ir a su lugar de trabajo? *

8. Convive con personas mayores de 60 años, niños o mujeres en estado de embarazo? *

Si la respuesta es si, por favor, precisar:

Autorizo de manera libre y voluntaria a GRUPO BRABANTE SAS, para recopilar, utilizar, transferir, almacenar, consultar, procesar, y en general a dar tratamiento a la información personal que he suministrado, de conformidad con lo dispuesto en la ley 1581 de 2012 y el Decreto Reglamentario 1377 de 2013, para los fines internos que sean necesarios y me comprometo a: Cumplir todas las medidas de autocuidado establecidas. Notificar oportunamente cualquier síntoma o sospecha asociada al COVID 19 Manifiesto que toda la anterior información es cierta y refleja fielmente mi situación médica. *